Endoport-assisted microsurgical treatment for a ruptured posterior cerebral artery aneurysm: A technical note

Posterior Cerebral Artery aneurysms are scarce, yet its territory is frequently associated to large and giant aneurysms. Treatment is mostly a binary option between microsurgical clipping and endovascular coiling. Hybrid approaches are an option too, whereas innovation with less frequent techniques such as endoscope-controlled and endoscope-assisted procedure may provide a safer surgical approach with same successful results. Hereby we report a case of a 53 years old male examined at the ER after presenting generalized seizures and altered state of consciousness. Upon arrival, neurological evaluation revealed homonymous right hemianopia. Computed tomography (CT) scan revealed a subarachnoid hemorrhage and left parieto-occipital intraparenchymal hemorrhage with intraventricular extension; computed tomography angiogram (CTA) revealed an aneurysm at the left posterior cerebral artery (PCA) in its P4 segment. We performed a vascular exploration with drainage of the occipital and intraventricular hematoma through a single endoscopic port through transulcal approach guided by neuronavigation, in addition to clipping and aneurysmectomy. The combination of microsurgical clipping with previous Endoport-guided endoscopic procedure may be a surgical-operative option that not only may facilitate the approach to the desired lesion, but also provides a safer surgical scenario.

Locking Stand-Alone Cage Constructs for the Treatment of Cervical Spine Degenerative Disease

STUDY DESIGN: Prospective case series study. PURPOSE: Description of the outcome of stand-alone cervical cages for single and multilevel cervical degenerative spine disease. OVERVIEW OF LITERATURE: The aim of anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) for cervical spine disease is to improve patient symptoms and spine stability and restore lordosis. Locking stand-alone cages were developed with the goal of minimizing soft tissue disruption anterior to the vertebrae and reducing the profile of the construct by avoiding an anterior plate, thereby maximizing ACDF benefits. METHODS: This study comprises a case series of patients surgically treated between July 2015 and February 2018 who received single or multilevel ACDF with a zero-profile stand-alone cervical cage. Surgical and clinical preoperative evaluation and surgical outcomes were evaluated using pre- and postoperative Nurick, Visual Analog Scale (VAS), Neck Disability Index (NDI), Japanese Orthopedic Association (JOA) score for myelopathy scales, cervical Cobb angles, postoperative surgical complications, and fusion and subsidence rates. RESULTS: Fifty-three patients underwent ACDF; the mean age of these patients was 58.8 years, and their preoperative VAS, NDI, and JOA scores were 8.1, 31.6, and 15.3, respectively. The preoperative Cobb angle was 30.7°. Forty-five percent of patients had one-level, 54.7% had two-level, and 13.2% had three-level procedures. On preoperative magnetic resonance imaging, foraminal stenosis was present in 94.3% of patients, whereas medullar stenosis was present in 41.5%. The rate of complications was 5.7%: two patients had postoperative dysphagia (3.7%), and one patient had a surgical site hematoma. Mean postoperative follow-up time was 6.7 months; postoperative VAS, NDI, and JOA scores were 2.4, 15.9, and 15.8, respectively. Postoperative Cobb angle was 35.9°, fusion rate was 84.9%, and subsidence rate was 11.3%. CONCLUSIONS: ACDF with zero-profile stand-alone cervical devices is an excellent option for cervical degenerative disc disease of one, two, and three levels, with similar results reported when using ACDF with either cage or plate.

Abortamento de repetição: diagnóstico, investigação e manejo inicial / Recurrent pregnancy loss: diagnosis, investigation and initial conduct

Objetivos: O aborto de repetição acomete 1% a 2% dos casais. Tendo em vista a relevância do assunto, o presente trabalho tem como objetivo abordar o seu melhor manejo clínico. Para isso, critérios diagnósticos, métodos de investigação e tratamentos, além de uma visão geral sobre suas principais causas foram abordados. Métodos: Os artigos foram pesquisados na base de dados PubMed, em maio de 2018, utilizando os termos descritores miscarriage, recurrent; recurrent miscarriage; recurrent miscarriages; abortion, recurrent; recurrent abortion; recurrent abortions; recurrent pregnancy loss. Como critérios de inclusão, foram considerados artigos publicados nos últimos 5 anos, no período de maio de 2014 a maio de 2018, artigos que abordassem pesquisas apenas com humanos, guidelines e aqueles publicados em língua portuguesa, inglesa ou espanhola. Artigos de revisão foram excluídos da seleção. Resultados: Na pesquisa inicial, utilizando os termos descritores, foram encontrados 4492 artigos; restringindo aos últimos 5 anos, restaram 1429 artigos; desses, foram selecionados apenas aqueles com pesquisas em seres humanos, restaram 1004 artigos e desses selecionamos 962 que estão nos idiomas escolhidos. Os artigos de revisão foram excluídos da seleção. Vinte artigos foram incluídos para a elaboração desta revisão da literatura. Conclusões: Através deste artigo foi possível revisar evidências atuais referentes a diagnóstico e a manejo clínico nos casos de abortamento de repetição. Além de proporcionar conhecimento e orientação a estudantes e profissionais, o artigo levanta questões que ainda não estão bem estabelecidas na prática clínica e que ainda necessitam de maiores estudos.

Objective: The recurrent pregnancy loss affects approximately 1% to 2% of couples. Due to its importance, the present revision aims to approach the best clinical management. To do that, diagnosis criteria, research and treatments methods, as well as the general vision of the main causes, were discussed. Methods: The articles were searched in the PUBmed database, in May 2018, using keywords: miscarriage, recurrent; recurrent miscarriage; recurrent miscarriages; abortion, recurrent; recurrent abortion; recurrent abortions; recurrent pregnancy loss. As inclusion criteria, articles published in the past 5 years were chosen, from May 2014 to May 2018, articles that deal with researches in humans, guidelines and publications in portuguese, spanish or english. Revision articles were excluded. Results: In the initial search, using the terms descriptors, we found 4492 articles; restricting to the last 5 years, 1429 papers were found; selecting only those in humans, there were 1004 articles remaining and of those 962 selected in the chosen languages. Review articles were excluded from the selection. Twenty articles were selected for this review. Conclusions: Through this article it was possible to review current evidence regarding diagnosis and clinical management in recurrent pregnancy loss. In addition to provide knowledge and guidance to students and professionals, the article raises questions that are not well established in clinical practice yet and that still require further study.

Diagnóstico tardio da imunodeficiência comum variável / Late diagnosis of common variable immunodeficiency

A imunodeficiência comum variável (ICV) é uma doença primária do sistema imunológico associada a infecções recorrentes, principalmente no trato respiratório, fenômenos autoimunes e neoplasias. Sua incidência é relativamente baixa, mas é considerada entre as imunodeficiências primárias sintomáticas a mais comum; mesmo assim o atraso no seu diagnóstico costuma ser muito frequente. Os autores apresentam um caso de um paciente com diagnóstico prévio de anemia perniciosa que apresentava infecções respiratórias de repetição quando o diagnóstico de ICV foi suspeitado

Common variable immunodeficiency (CVID) is a primary disease of the immune system, associated with recurrent infections, mainly in the respiratory tract, autoimmune phenomena and malignancies. Although its incidence is relatively low, it is considered the most common among symptomatic primary immunodeficiencies. Still, the delay in diagnosis is very frequent. The authors present a case of a patient with previous diagnosis of pernicious anemia who presented with recurrent respiratory infections when the diagnosis of CVID was suspected

Histoplasmose pulmonar cavitária crônica / Chronic cavitary pulmonary histoplasmosis

A histoplasmose é uma micose sistêmica causada pelo fungo dimórfico térmico Histoplasma capsulatum, que pode ser isolado a partir de solo contaminado com excrementos de aves e morcegos. Dentre as apresentações clínicas dessa doença, a histoplasmose pulmonar cavitária crônica (HPCC) é uma manifestação rara. O diagnóstico diferencial com tuberculose deve ser realizado em pacientes que apresentam lesões cavitadas nos segmentos pulmonares superiores. É relatado um caso de uma paciente com HPCC que apresentou dispneia progressiva e piora do padrão radiológico em quatro anos de evolução da doença.

Histoplasmosis is a systemic mycosis caused by the thermally dimorphic fungus Histoplasma capsulatum, which can be isolated from soil contaminated with droppings from birds or bats. Chronic cavitary pulmonary histoplasmosis is one of the rarest clinical presentations of this disease. The differential diagnosis with tuberculosis should be made in patients presenting with cavitated lesions in upper lung segments. We report the case of a female patient with chronic cavitary pulmonary histoplasmosis who had presented with progressive dyspnea and worsening of the radiological pattern over a four-year period.

Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009 / Brazilian guidelines for community-acquired pneumonia in immunocompetent adults - 2009

A pneumonia adquirida na comunidade mantém-se como a doença infecciosa aguda de maior impacto médico-social quanto à morbidade e a custos relacionados ao tratamento. Os grupos etários mais suscetíveis de complicações graves situam-se entre os extremos de idade, fato que tem justificado a adoção de medidas de prevenção dirigidas a esses estratos populacionais. Apesar do avanço no conhecimento no campo da etiologia e da fisiopatologia, assim como no aperfeiçoamento dos métodos propedêuticos e terapêuticos, inúmeros pontos merecem ainda investigação adicional. Isto se deve à diversidade clínica, social, demográfica e estrutural, que são tópicos que não podem ser previstos em sua totalidade. Dessa forma, a publicação de diretrizes visa agrupar de maneira sistematizada o conhecimento atualizado e propor sua aplicação racional na prática médica. Não se trata, portanto, de uma regra rígida a ser seguida, mas, antes, de uma ferramenta para ser utilizada de forma crítica, tendo em vista a variabilidade da resposta biológica e do ser humano, no seu contexto individual e social. Esta diretriz constitui o resultado de uma discussão ampla entre os membros do Conselho Científico e da Comissão de Infecções Respiratórias da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. O grupo de trabalho propôs-se a apresentar tópicos considerados relevantes, visando a uma atualização da diretriz anterior. Evitou-se, tanto quanto possível, uma repetição dos conceitos considerados consensuais. O objetivo principal do documento é a apresentação organizada dos avanços proporcionados pela literatura recente e, desta forma, contribuir para a melhora da assistência ao paciente adulto imunocompetente portador de pneumonia adquirida na comunidade.

Community-acquired pneumonia continues to be the acute infectious disease that has the greatest medical and social impact regarding morbidity and treatment costs. Children and the elderly are more susceptible to severe complications, thereby justifying the fact that the prevention measures adopted have focused on these age brackets. Despite the advances in the knowledge of etiology and physiopathology, as well as the improvement in preliminary clinical and therapeutic methods, various questions merit further investigation. This is due to the clinical, social, demographical and structural diversity, which cannot be fully predicted. Consequently, guidelines are published in order to compile the most recent knowledge in a systematic way and to promote the rational use of that knowledge in medical practice. Therefore, guidelines are not a rigid set of rules that must be followed, but first and foremost a tool to be used in a critical way, bearing in mind the variability of biological and human responses within their individual and social contexts. This document represents the conclusion of a detailed discussion among the members of the Scientific Board and Respiratory Infection Committee of the Brazilian Thoracic Association. The objective of the work group was to present relevant topics in order to update the previous guidelines. We attempted to avoid the repetition of consensual concepts. The principal objective of creating this document was to present a compilation of the recent advances published in the literature and, consequently, to contribute to improving the quality of the medical care provided to immunocompetent adult patients with community-acquired pneumonia.

Amiloidose traqueobrônquica primária / Primary tracheobronchial amyloidosis

Tracheobronchial amyloidosis is an uncommon localized form of amyloidosis, characterized by amyloid deposits restricted to the trachea, main bronchi and segmental bronchi. We present the case of a retired 67-year-old man with long-term progressive dyspnea, wheezing and chest pain. A diagnosis of tracheobronchial amyloidosis was made after the third fiberoptic bronchoscopy and histological confirmation through Congo red staining of tissue samples.

A amiloidose traqueobrônquica é uma forma pouco comum de amiloidose localizada, caracterizada por depósitos amilóides limitados à traquéia, brônquios principais e brônquios segmentares. Nós apresentamos o caso de um homem aposentado de 67 anos com dispnéia progressiva de longa data, sibilância e dor torácica. O diagnóstico de amiloidose traqueobrônquica foi realizado após três fibrobroncoscopias e confirmação histopatológica com coloração vermelho congo.

Pneumonia estafilocócica adquirida na comunidade / Community-acquired staphylococcal pneumonia

OBJETIVO: A pneumonia estafilocócica geralmente apresenta uma elevada taxa de morbidade e mortalidade. Normalmente ocorre em infecções por influenza (via aerógena) ou durante episódios de bacteremia (via hematogênica). MÉTODOS: Um estudo retrospectivo e descritivo foi realizado com os pacientes que foram admitidos em nosso hospital entre janeiro de 1992 e dezembro de 2003 com diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade causada por Staphylococcus aureus. Todos eles eram maiores de 14 anos e não usuários de drogas endovenosas. RESULTADOS: De um total de 332 casos de pneumonia adquirida na comunidade, foram encontrados 24 pacientes (7,3 por cento) com pneumonia estafilocócica. A idade mínima e máxima eram de, respectivamente, 14 anos e 89 anos. Quinze pacientes eram homens e nove eram mulheres. Doze pacientes preenchiam critérios para pneumonia grave. O radiograma de tórax evidenciou consolidação unilateral em 14 casos, bilateral em 10, derrame pleural em 15, rápida progressão radiológica das lesões pulmonares em 14, presença de cavitação em 6 e pneumotórax em 1 paciente. A maioria dos pacientes apresentou co-morbidades e diabetes mellitus foi a mais freqüente. Doze pacientes apresentaram complicações como empiema e choque séptico. Houve quatro óbitos, o que representou 16,6 por cento da amostra. CONCLUSÕES: A apresentação clínica da pneumonia causada por S. aureus é similar à apresentação das pneumonias originadas por outros agentes etiológicos. Os achados radiológicos, os dados epidemiológicos e os fatores de risco fornecem importantes indícios para o diagnóstico. Estes fatores são importantes para uma suspeição clínica, já que o S. aureus normalmente não é incluído nos tratamentos empíricos.

OBJECTIVE: Staphylococcal pneumonia typically presents high rates of morbidity and mortality. It typically occurs in cases of influenza (airborne transmission) or during episodes of bacteremia (blood-borne transmission). METHODS: A retrospective and descriptive study was conducted in patients admitted to our hospital between January of 1992 and December of 2003. All of he patients included had been diagnosed with community-acquired pneumonia caused by Staphylococcus aureus. All were older than 14 years of age, and none were intravenous drug users. RESULTS: Community-acquired pneumonia was identified in 332 cases, of which 24 (7.3 percent) were identified as cases of staphylococcal pneumonia. Age ranged from 14 to 89 years. Fifteen patients were male, and nine were female. Twelve patients met the criteria for severe pneumonia. Chest X-rays showed unilateral consolidation in 14 cases, bilateral consolidation in 10, pleural effusion in 15, rapid radiological progression of pulmonary lesions in 14, cavitation in 6 and pneumothorax in 1. Most of the patients presented comorbidities, of which diabetes mellitus was the most common. Twelve patients presented complications such as empyema and septic shock. Four patients died, translating to a mortality rate of 16.6 percent in our sample. CONCLUSIONS: The clinical presentation of pneumonia caused by S. aureus is similar to that of pneumonia caused by other etiological agents. Radiological findings, epidemiological data and risk factors provide important clues to the diagnosis. These factors are important for clinical suspicion, since S. aureus is not typically addressed in empirical treatment.

Poliangeíte microscópica com hemorragia alveolar difusa / Microscopic polyangiitis with diffuse alveolar hemorrhage

Poliangeíte microscópica é uma forma de vasculite sistêmica de pequenos vasos, associada aos anticorpos anticitoplasma de neutrófilos, que preferencialmente acomete vênulas, capilares e arteríolas, e que pode, entretanto, envolver artérias e veias. Está entre as vasculites sistêmicas primárias de pequenos vasos mais freqüentes, e pode ter apresentação clínica indistinguível da granulomatose de Wegener e da síndrome de Churg-Strauss. Estas vasculites de pequenos vasos são histologicamente semelhantes e podem ser diferenciadas pela presença de granulomas na granulomatose de Wegener, ou de quadro clínico-funcional de asma na síndrome de Churg-Strauss. Relata-se o caso de um paciente do sexo masculino de 66 anos com poliangeíte microscópica com hemorragia alveolar difusa como forma de apresentação clínica, com ênfase no diagnóstico diferencial com outras vasculites pulmonares de pequenos vasos.

Granulomatose broncocêntrica idiopática em jovem não asmática / Idiopathic bronchocentric granulomatosis in a nonasthmatic young woman

Granulomatose broncocêntrica é um achado histopatológico descritivo, caracterizado pela inflamação granulomatosa necrosante, centrada em brônquios e bronquíolos, e que ocorre associada a doenças infecciosas, imunológicas e neoplásicas, ou de forma idiopática. Este trabalho relata o caso de uma jovem não asmática de 26 anos com dor torácica, febre e tosse produtiva havia um mês, que apresentou consolidação e cavitação em segmento lingular, observadas na radiografia e na tomografia computadorizada de tórax. Punção aspirativa transbrônquica evidenciou lesão inflamatória inespecífica, sem etiologia identificada. O exame histológico de material obtido por biópsia pulmonar a céu aberto foi compatível com granulomatose broncocêntrica idiopática. Após tratamento com prednisona, houve melhora clínica, sem recidivas.